优比速航空（UPS）一架波音747-8F货机去年8月降落桃园机场时，发生右侧发动机触地、擦撞跑道冒出火花事故。国家运输安全调查委员会（运安会）3日公布调查报告指出，事故受到杨柳台风强劲右侧风、1号发动机油门手柄意外前推及减速装置延迟作动等因素影响，飞机落地后多次出现向左滚转趋势，驾驶员为修正姿态大幅向右操控，最终导致4号发动机外罩触地。
这起事故发生于去年8月13日晚间，UPS定期载货航班5X61执行香港国际机场飞往桃园国际机场任务，机上共有3名飞航组员。飞机在桃园机场05L跑道落地过程中，4号发动机触地，造成4号发动机及外罩、3号发动机外罩，以及右侧机翼与机身等多处受损，所幸机上人员均未受伤。
运安会调查发现，事故发生当时桃园机场受到杨柳台风影响，05L跑道出现显著右侧强风及阵风。飞机主轮触地约1秒后，1号发动机油门手柄无意间被向前推离慢车位置，触发减速板自动收回，使飞机主轮触地后仍维持较高的残余升力。
运安会指出，在较高残余升力及强劲右侧风共同作用下，事故航机的空中／地面感测系统曾3度由「地面」模式转回「空中」模式，进而延迟减速装置作动，增加飞机落地滚行期间的操控复杂度。
此外，1号发动机油门手柄意外前推后产生的不对称推力，加上持续变化的强劲侧风，使飞航组员的操控难度进一步提高。飞机受到右侧风影响，落地滚行期间多次出现向左滚转趋势，操控驾驶员为修正姿态，大幅向右操控控制盘，飞机一度出现约2度右坡度，超过波音747-8型机的触地角度限制，最终造成右侧4号发动机外罩触地。
运安会认为，除了侧风及操控因素外，减速板、1号发动机反推力器及主轮煞车均延迟作动，也进一步缩减飞机落地后的煞停余裕。
运安会表示，飞机在跑道上出现异常姿态后，飞航组员注意力转向机外，使驾驶舱仪表监控效果降低，不仅造成与减速装置相关的操作呼叫出现过早或延迟，也降低组员对异常飞机构型的共同状况警觉。
值得注意的是，运安会调查发现，事发当时塔台机场管制席及监控人员均曾观察到事故飞机冒出火花，但未即时将异常情况通知飞航组员。运安会认为，若塔台能适时通报，将有助于飞航组员及早识别发动机外罩可能触地，也能提升对跑道异物及后续航机风险的共同状况警觉。
因此，运安会认为，塔台管制团队在团队资源管理（TRM）及异常状况处置方面仍有改善空间，并向交通部民航局提出两项运输安全改善建议。
首先，运安会建议民航局加强塔台管制员飞航管理程序训练，尤其当管制员观察到航机出现火花等异常视觉迹象时，应立即通知飞航组员，并评估跑道完整性及是否存在跑道异物等安全风险。
其次，运安会建议强化管制员团队资源管理，确保任何团队成员发现异常情况时，都能及时采取适当安全措施，降低异常事件对后续起降航机造成影响的风险。
至于UPS方面，运安会表示，优比速航空在事故发生后已完成或正进行多项主动安全改善措施，因此此次调查并未再对该公司提出额外安全改善建议。
本文转自：TNT时报
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